发布时间：2010.11.23 浏览量：2219次
高一各班级：
根据中国教育国际交流协会2010-2011年度AFS项目全国工作会议精神,2011-2012年度中国教育国际交流协会拟选派200名（其中我省拟派出19名）高中一年级学生参加2011年8月至2012年6月为期十个月的国际文化交流活动，他们将分别前往美国、德国等30个国家和地区。派出学生将居住在普通居民家中，就近在一所中学学习，项目结束后必须回国。根据要求，我校将在报名的基础上选派3-4名学生参加全国冬夏令营选拔，报名时间自即日起至11月23日截止。具体报名条件和要求请到学校行政楼三楼教务处（国际部）咨询。
咨询电话: 0551-2327159 2327178 王老师
合肥一六八中学国际交流部
2010年11月18日
附件二： 安徽省名额分配表
派往国家 | 人数 | 项目费（人民币） | 奖学金 |
俄罗斯 | 1 | 57000/人 | |
哥斯达黎加 | 1 | 72000/人 | |
捷克 | 1 | 60000/人 | |
丹麦 | 1 | 68000/人 | |
法国 | 1 | 72000/人 | |
德国 | 2 | 73000/人 | |
匈牙利 | 1 | 59000/人 | |
意大利 | 3 | 66000/人 | |
拉脱维亚 | 1 | 60000/人 | |
马来西亚 | 1 | 50000/人 | |
挪威 | 1 | 68000/人 | |
葡萄牙 | 1 | 63000/人 | |
瑞士 | 1 | 75000/人 | |
土耳其 | 1 | 56000/人 | |
美国 | 2 | 92000/人 |
AFS项目学生申请表
姓 名 | 性别 | 民族 | 贴照片处 (2寸彩色证件照) | |||||||||||||||||||||||||||
拼 音 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
出生地 | 身份证号 | |||||||||||||||||||||||||||||
学 校 | ||||||||||||||||||||||||||||||
英文校名 | ||||||||||||||||||||||||||||||
学校地址 | 邮编 | |||||||||||||||||||||||||||||
学校联系人 | 电 话 | 传真 | ||||||||||||||||||||||||||||
家庭住址 | 邮编 | |||||||||||||||||||||||||||||
通信地址 | 邮编 | |||||||||||||||||||||||||||||
家庭电话 | 区号( ) | 电子邮件 | ||||||||||||||||||||||||||||
护照号码 | 护照有效期 | |||||||||||||||||||||||||||||
父亲姓名 | 出生日期 | 职业 | ||||||||||||||||||||||||||||
工作单位 | ||||||||||||||||||||||||||||||
联系电话 | 区号( ) | 手机 | ||||||||||||||||||||||||||||
传 真 | 电子邮件 | |||||||||||||||||||||||||||||
母亲姓名 | 出生日期 | 职业 | ||||||||||||||||||||||||||||
工作单位 | ||||||||||||||||||||||||||||||
联系电话 | 区号( ) | 手机 | ||||||||||||||||||||||||||||
传 真 | 电子邮件 | |||||||||||||||||||||||||||||
紧急联络人（非父母） | 关系 | |||||||||||||||||||||||||||||
联系电话 | 区号( ) | 手机 | ||||||||||||||||||||||||||||
主要社会关系是否有人在国外 | 是 □ 否 □ | |||||||||||||||||||||||||||||
姓名 | 与学生关系 | 所在国家 | ||||||||||||||||||||||||||||
驻外原因 | 长期居住 □ 长期工作 □ 短期工作 □ | |||||||||||||||||||||||||||||
有无饮食禁忌 | 是否晕车 | |||||||||||||||||||||||||||||
有无宗教信仰 | 是否有过敏经历 | |||||||||||||||||||||||||||||
是否做过AFS接待家庭 | 是 □ 否 □ | 时间 | ||||||||||||||||||||||||||||
AFS 报名
| 第一志愿国家 | 是否服从分配 | □ 是 □ 否 | |||||||||||||||||||||||||||
第二志愿国家 | 家长签字 | |||||||||||||||||||||||||||||
第三志愿国家 | 学生签字 | |||||||||||||||||||||||||||||
第一外语 | 学习 时间 | 水平 | ||||||||||||||||||||||||||||
第二外语 | 学习 时间 | 水平 | ||||||||||||||||||||||||||||
兴趣爱好 及课余安排 | ||||||||||||||||||||||||||||||
奖惩情况
| ||||||||||||||||||||||||||||||
家长意见 |
父母双方签字： 时间： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
申请人 | 我保证以上内容均属实。
签字： 时间： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
学生生理和 心理健康状况 |
校医签名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
学生在校表现
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班主任签名 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
派出学校意见 |
校长签名 年 月 日（盖章） | |||||||||||||||||||||||||||||
省市教育主管部门 意见 |
项目负责人签名 年 月 日（盖章） | |||||||||||||||||||||||||||||
填表须知
1、本表一式三份，一份原件，两份复印件。请尽量使用电脑打印或用黑色墨水笔用楷体认真填写。
2、所有情况请如实、逐项填写、不得空项。一旦发现内容不实，即取消参加项目资格。
3、紧急联络人请填写父母以外的、可以随时联络到的联系人信息。
4、所获奖励请附复印件，否则视为无效。
5、学生健康状况、在校表现、学校意见三项由学校填写，盖校章后交各地项目主管部门审核。各地项目主管部门审核通过后签署意见并盖章，将一份原件统一寄到中国教育国际交流协会AFS项目全国管理办公室，另两份复印件待冬令营选拔时递交。
6、请务必提供个人电子邮箱和父母详细联系方式，包括工作电话、家庭电话、手机、电子邮箱和传真等，以备项目期间取得联系。
7、如有其他说明，请另附纸。
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